Лагерь регламен
Справка
Дана______________________________________________________________
(Фамилия, имя)
Дата рождения ______________________
________________________________________________________
Проживающему (ей) по улице ________________________________________
в том, что 3-х недель в окружении и в семье острых инфекционных заболеваний не зарегистрировано
Врач __________________________________
____________________________________________________________________________________
Справка
Дана______________________________________________________________
(Фамилия, имя)
Дата рождения ______________________
____________________________________________________________
Проживающему (ей) по улице ________________________________________
в том, что 3-х дней в окружении и в семье острых инфекционных заболеваний не зарегистрировано
Врач __________________________________
А4 форматы
Формат А4
КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО_________ |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 079/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы Наименование организации | Медицинская документация Форма 079/ у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан «23» ноября 2010 года № 907 |
Сауықтыру лагерiне баратын мектеп оқушысына
МЕДИЦИНАЛЫҚ АНЫҚТАМАСЫ
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
на школьника, отъезжающего в оздоровительный лагерь
1.Тегi, аты, әкесiнiң аты (Фамилия, имя, отчество)__________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _____________________________________________________________________
Мекенжайы (Домашний адрес)___________________________________________________________________
домтелефоны № ( домашний телефон №) _____________________________________________________________
Мектеп № мен оның мекенжайы (№ школы и её адрес)____________________________________________
Телефон №__________________ сынып (класс)____________________ аудан (район)____________________
Емхана № мен оның мекенжайы (№ поликлиники и её адрес)_________________________________________
_____________________________________________________________телефон №_______________________
Денсаулық жағдайы (егер диспансерлiк бақылауда болса, диагнозын көрсетiңiз) (Состояние здоровья (если состоит
под диспансерным наблюдением, указать диагноз))________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Бастан өткерген инфекциялық аурулары (қызылша, жәншау, көкжөтел, без шошуы, Боткин ауруы,жел шешек, дизентерия)
( Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина, коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия)_________________________________________________________________________________
Жүргiзiлген екпелер (КДС) соңғы екпенiң уақыты көрсетiлуiмен (Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней)__________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
Дене дамуы (Физическое развитие)____________________________________________________________
Дене шынықтыру тобы (Физкультурная группа)_________________________________________________________
Ұсынылған режім (Рекомендуемый режим) __________________________________________________________ _______________________________________анықтаманың берiлген күнi (дата выдачи справки)
Мектеп немесе балалар емханасы дәрiгерiнiң қолы __________________________________
(Подпись врача школы или детской поликлиники)
Сауықтыру лагерiнiң дәрiгерi толтырады
Заполняется врачом оздоровительного лагеря
Сауықтыру лагерiнде болған кезiндегi денсаулық жағдайы мен бастан өткерген аурулары (Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания в оздоровительном лагере)____________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Инфекциялық аурулармен түйiсуi (Контакт с инфекционнымы больными)_____________________________________ _________________________________________________________________________________________________
Сауықтыру лагерiнде сауығуының тиiмдiлiгi (Эффективность оздоровления в оздоровительном лагере):
Жалпы жағдайы (Общее состояние)_______________________________________________________________
Түскен кездегi салмағы (Вес при поступлении) _____________кеткен кездегi (при отъезде)________________
Динамометрия_________________________________________________________________________________
Спирометрия__________________________________________________________________________________
Күнi (Дата)____________________________________________________________________________________
Сауықтыру лагерi дәрiгерiнiң қолы (Подпись врача оздоровительного лагеря)___________________________
Анықтама оқитын мектебiне қайтарылуы тиiс (Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы)